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Formulaire d'inscription Nom de famille ........................................ Prénom ................................................................... Nationalité ............................. N° de passeport.......................................................................... Date de naissance (J/M/A) .......................................................... Sexe ..................................... Situation familiale .................................................................................................................... Assurance ............................................................................................................................... Personne à contacter en cas d’urgence ....................................................................................... Adresse du domicile.................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Code Postal ............................. Ville......................................................................................... Pays.......................................................... Téléphone.......................................................... Fax................................................................. E-mail....................................................................................... . Vous
n’avez jamais appris le français ( débutant complet) Demandes d’hébergement : Fumez-vous? oui non Problèmes médicaux, régimes, allergies : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Etes-vous déjà venu en France ? oui non Si oui, dans quelle région ? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Qu’attendez-vous de votre séjour ? ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
Frais de réservation: .................................................................................................................... Cours + hébergement: ................................................................................................................. Montant total: ..........................................................
Acompte 50%:............................................... Chèque Mandat postal Virement bancaire Coordonnées bancaires de l’Association Périgord Linguistique et Culturel Banque ........................................................................................................................................ Domiciliation................................................................................................................................. N° de banque................................................................................................................................ N° de guichet................................................................................................................................. N° de compte ................................................................................................................................ Clé .............................................................................................................................................. Tous les frais bancaires sont à la charge de l’étudiant Je certifie avoir pris connaissance des conditions définies par l’Association Périgord Linguistique et Culturel et les accepte toutes. Confirmation souhaitée par e-mail par fax par courrier Dès réception de votre bulletin d’inscription et de l’acompte demandé, il vous sera envoyé une confirmation. Tous les détails relatifs à votre séjour vous seront également précisés. |
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